U kunt zich zowel telefonisch als via het onderstaand formulier inschrijven. Voor telefonische inschrijving zijn wij op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag bereikbaar onder het nummer 06-5399 2621. Houdt u bij een telefonische inschrijving uw verzekeringspas bij de hand.

Bij de eerste consultatie zal u gevraagd worden om uzelf te legitimeren. Dit kunt u doen door middel van een paspoort of rijbewijs.

    Voornaam

    Achternaam

    Geboortedatum

    Burger Service Nummer (BSN)

    Geslacht ManVrouw

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer prive

    Mobiel

    E-mailadres

    Naam verzekering

    Polisnr

    Naam tandarts

    Adres tandarts

    Telefoon tandarts

    Eigen initiatief of verwezen door de tandarts?